Accident de la vie

JE SUIS VICTIME D’UN ACCIDENT DE LA VIE

Les accidents de la vie sont devenus un enjeu de santé publique. Qualifiés de « traumatisme non intentionnel causé à une personne » et figurant au palmarès des principales causes de mortalité en France avec 20.000 morts, 4.5 millions d’admissions aux urgences et 11 millions de personnes touchées.

Ces accidents sont généralement le résultat du propre fait de la victime (domestique, loisirs) mais peuvent tout autant être générés par le fait d’un tiers (loisirs, sport, scolaire et produit défectueux).

La prévention de ces risques s’effectue le plus souvent au moyen d’une assurance en « garantie des accidents de la vie » (ou GAV) généralement souscrite en parallèle de l’assurance habitation.

Traditionnellement, la GAV couvre les accidents suivants :

  • Accidents domestiques : cuisine, jardinage, bricolage, chute, brûlure ;
  • Accidents de sports et de loisirs : pratique fédérale ou occasionnelle ;
  • Accident scolaire : blessure occasionnée par un enfant à un autre dans l’enceinte scolaire ;
  • Accident générés par un produit ou matériel défectueux : tous types, dont vaccin et médicaments.

D’autres risques plus spécifiques peuvent également être couverts :

  • Accidents médicaux : maladie nosocomiale, actes chirurgicaux ;
  • Agressions (voire attentats) ;
  • Blessures professionnelles : à l’attention des artisans, agriculteurs et professions libérales.
  • Risques liés à l’internet : atteinte à l’e-réputation.

Le processus indemnitaire n’est jamais simple, par définition. Il devient nettement plus problématique dans l’hypothèse du fait d’un tiers d’un matériel ou d’un produit défectueux.

Il existe pourtant quelques règles simples et efficaces propres à tous les accidents permettant d’éviter certains écueils, et de favoriser une indemnisation optimale.

RÈGLE 1 : ATTENTION AUX DÉLAIS ET INFORMATIONS

L’indemnisation étant « contractuelle » celle-ci est soumise à des formes et délais imposés, en général dans les cinq jours du fait générateur, par lettre recommandée (ou par le biais d’une application) relatant les circonstances (avec preuves) les causes et les conséquences de l’accident.

L’indication de l’intervention des services de Police (ou de gendarmerie) comme les coordonnées des témoins et du responsable éventuel, sont également nécessaires.

Une description sommaire des blessures est suffisante à ce stade, et peut être complétée ultérieurement par l’envoi d’un « certificat initial descriptif » établi par le service des urgences (classique ou par les urgences médico-judiciaires) en complément du « questionnaire de santé » reçu de l’assureur et à renvoyer complété.

A défaut, un certificat médical établi par le médecin-traitant est suffisant.

RÈGLE 2 : ATTENTION À L’EXPERTISE 

La majorité des contrats accidents de la vie contient, au titre des conditions générales, des « seuils d’intervention par sinistre » c’est-à-dire un taux plancher d’atteinte à l’intégrité permanente physique ou psychique, généralement fixé à 10 %, en deçà duquel aucune indemnisation du dommage n’est envisageable.

Ce taux est impérativement fixé au moyen d’une expertise « amiable » à l’occasion de laquelle l’assureur est représenté par son médecin-conseil. Le refus par l’assuré de s’y soumettre constitue une cause d’exclusion.

La mesure d’expertise est généralement organisée lorsque les blessures sont déclarées « consolidées » (état traumatique stabilisé sans aggravation immédiate) avec établissement d’une attestation de consolidation délivrée par le médecin ou le praticien traitant.

Comme pour toute expertise médico-légale, il est impératif de rassembler l’ensemble des pièces médicales et de se faire assister d’un médecin-conseil afin que le taux de « déficit fonctionnel permanent » (ou AIPP pour les assureurs) atteigne ou dépasse le seuil contractuel et déclenche la phase indemnitaire.

RÈGLE 3 : NE PAS HÉSITER À CONTESTER, À SE FAIRE ASSISTER

Un désaccord entre les médecins-conseils d’assurance et de victime est toujours envisageable. L’offre indemnitaire peut également ne pas être conforme aux dispositions contractuelles, ou contenir une cause d’exclusion partielle.

Une telle position peut conduite les parties à une médiation par recours à un troisième expert (si elle est prévue par le contrat). A défaut, une « procédure de référé » devra être introduite devant le Tribunal de Grande instance, en sorte d’obtenir une provision ainsi que la désignation d’un expert judiciaire.

La présence du médecin-conseil s’impose à nouveau à l’occasion de cette expertise judiciaire.

Dans tous les cas, et depuis le décret n° 2015-282 du 11 Avril 2015, le refus de l’offre émise par l’assureur, doit être confirmé au moyen d’une lettre recommandée adressée à celui-ci, relatant les conditions et les raisons de la rupture amiable, justifiant ainsi le recours forcé à une procédure judiciaire.

Sur la base du rapport d’expertise judiciaire, et dans l’hypothèse ou ses conclusions sont favorables à la victime, une assignation « au fond » devant le Tribunal de Grande instance est délivrée à l’assureur, en « liquidation » des postes de préjudice prévus au contrat, et eux seuls, à l‘exception bien sûr des frais de justice (honoraires d’expert, d’avocat, de médecin-conseil et d’huissiers de Justice).

RÈGLE 4 : ÉTUDIER AVEC SOIN L’OFFRE TRANSACTIONNELLE

Dans l’hypothèse d’un accord commun des médecins-conseils sur le pourcentage d’atteinte corporelle, il est établi un rapport permettant au Conseil de liquider les postes de préjudices prévus par contrat, avec application ou non d’un plafond indemnitaire (selon convention).

L’offre financière de l’assureur doit faire l’objet d’une étude détaillée, et prudente, au regard des postes de préjudices concernés, des taux et barèmes contractuellement prévus, comme des montants indemnitaires appliqués au regard des décisions de justice lorsque l’indemnisation est effectuée en droit commun (sans forfait, ni plafond).

Il convient également de faire attention aux éventuelles rentes et indemnisations complémentaires versées par d’autres organismes (CPAM) ou assureurs en relation avec l’accident concerné, dans la mesure où celles-ci peuvent venir en déduction du capital ou de la rente, notamment dans l’hypothèse d’un accident intervenant en parallèle du travail (accident de trajet domicile-travail).

RÈGLE 5 : LE CAS DES BLESSURES COMMISES PAR UN TIERS

Par définition, les blessures occasionnées par un tiers, personne physique ou morale, engagent évidemment la responsabilité civile (et/ou pénale) de leur auteur, ouvrant à la victime un droit à indemnisation.

Dans tous les cas, que l’action judiciaire soit pénale ou civile, amiable ou judiciaire et hors quelques exceptions notoires, la responsabilité du tiers est soumise à la preuve rapportée d’une faute commise par lui (ou son produit) d’un dommage subi par la victime, et d’un lien de causalité entre les deux.

L’indemnisation des postes de préjudice est ici encore subordonnée à l’organisation d’une expertise civile, y compris parfois dans le cadre d’une instance pénale. En tout état de cause, et selon la configuration juridique des faits, la faute du tiers peut donner lieur à la mise en cause de l’assureur de l’auteur, en qualité de civilement responsable.

Quoiqu’il en soit, la mise en œuvre de la GAV n’est pas rendue impossible pour la raison que les blessures sont le fait d’un tiers, et qu’il existe un débiteur de substitution (assureur ou Fonds de Garantie).

Les clauses contractuelles types des contrats GAV prévoient à ce titre d’intervenir en priorité vis-à-vis de la victime, quitte à ultérieurement effectuer un « recours subrogatoire » contre le tiers, ou son assureur.

À RETENIR :

En amont de tout accident, il convient de bien choisir son contrat, de le mettre en concurrence en veillant particulièrement à certains points :

  • Son application à l’occasion de toutes les situations de la vie privée ;
  • La territorialité des garanties (liste des pays de survenance de l’évènement) ;
  • La couverture à l’ensemble du foyer (y compris les enfants résidant à l’extérieur s’ils poursuivent leurs études) ;
  • L’absence de seuil d’incapacité préalable, ou limité à 10 % ;
  • La clause capital-décès et les conditions de son versement aux ayants-droits ;
  • La couverture de frais d’obsèques, de logement adapté, de transport, de véhicule adapté et de tierce-personne (familiale ou non) voire d’aide-ménagère ;
  • La prise en compte des postes de préjudices principaux : dépenses de santé actuelles et futures, incidence professionnelle, pertes de gains professionnels actuels et futurs  souffrances endurées, déficit fonctionnel temporaire et permanent, préjudice esthétique temporaire ;
  • La protection juridique des accidents de la vie.

De la même manière, il est préférable de privilégier les contrats prévoyant une indemnisation dite « en droit commun » (à l’identique d’une indemnisation judiciaire) plutôt que forfaitaire, c’est-à-dire limitée.

Ces précautions préalables sont vitales dans la mesure où les options contractuelles choisies déterminent la qualité des prestations matérielles, des postes de préjudices couverts, comme les modalités de versement des indemnités en capital (à privilégier) ou en rente.

La lecture préalable des causes d’exclusion de garantie insérées dans les conditions générales constitue tout autant une précaution non négligeable.

Enfin, et à quelque stade que ce soit, un conseil avisé n’est jamais inutile…

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